В течение многих десятилетий Россия является одним из лидеров по числу производимых абортов. До сих пор аборт у нас в стране остается основным методом регуляции рождаемости, хотя реализация Федеральной программы планирования семьи в 1993-1995 гг. позволила определенным образом повлиять на ситуацию с абортами как в целом по стране, так и в отдельных регионах. По данным Госкомстата РФ, число искусственных абортов, произведенных в медицинских учреждениях системы МЗ РФ и ведомств, в 1994 году составило 3060000, в то время как в 1992 году эта цифра была 3437000. Позитивные изменения в значительной степени связаны с началом подго-товки специалистов по планированию семьи, а также с наметившимся изменением отношения населения в целом к контрацепции, что является основой для формирования более мотивированного поведения в плане предупреждения нежелательной беременности.

Существующая на сегодня статистическая система учета использования методов контрацепции отражает сведения о назначении лишь некоторых из них, а именно: ВМС, гормональной и хирургической контрацепции (добровольная стерилизация). Вместе с тем, для нас представляют интерес не только статистические сведения по трем указанным видам кинтрацепции, но и данные об использовании других методов. Сегодня они могут быть получены лишь при проведении специальных исследований.

В исследовании но изучению социально-психо-логических аспектов аборта в России, проведенном Российской ассоциацией "Планирование семьи", нами были изучены вопросы кинтрацептивного поведения 1428 женщин, проживающих на территориях, типичных для Европейской части России (города Тула, Рязань, Самара, Ульяновск, а также Московская область). При сборе научной информации использовался анкетный метод; анкеты заполняли сами женщины анонимно. Отбор реснондентов имел случайный характер, что позволило получить достоверную информацию по интересующим вопросам.

Контрацептивное поведение женщин

Из числа опрошенных женщин 90% имели повторные аборты (два и более), в том числе 22% делали пять и более. Среди женщин старше 30 лет 5 и более абортов имела каждая третья. У 3% женщин в анамнезе было 10 и более абортов. Среднее число абортов в анамнезе - 2,43, среднее число родов -1,58.

Полученные данные свидетельствуют о слабой работе, если не сказать - ее отсутствии, с женщиной, делающей аборт, по проблемам планирования семьи и контрацепции с целью профилактики последующей непланируемой беременности и повторных абортов.

Принимая во внимание, что альтернативой аборту может быть только контрацепция, нами были изучены объем знаний женщин в отношении различных методов предупреждения нежелательной беременности, источники этих знаний, психологические аспекты применения контрацепции и др.(табл. 1)

Таблица 1 Информированность о методах контрацепции и предпочитаемые методы (на 100 опрошенных)

Метод контрацепции	Знали метод	Предпочитали использовать	Статистический показатель использования(1994)
Внутриматочные средства	81.8	43.3	19.8
Оральные контрацептивы	65.7	14.2	3.7
Презервативы	82.1	21.8	данных нет
Прерванное сношение	56.8	6.6	---//---
Химические средства	35.1	4.0	---//---
Норплант, инъекции	14.2	0.8	---//---

Наиболее известны женщинам такие методы контрацепции, как презервативы и ВМС. О них знают более 80% опрошенных. О гормональных таблетках знают 65,7%, пролонгированные методы (норплант, инъекционные препараты) известны лишь 14,2% опрошенных.

Нельзя не отметить некоторых заслуживающих внимания фактов. Например, чем старше женщины, тем реже они отвечали, что им известно о возможности предохранения с помощью презервативов; с возрастом также снижается информированность об использовании гормональных таблеток и внутриматочных спиралей.

Информированность женщин повышается по мере роста уровня образования, особенно когда речь идет о малоизвестных или редко применяемых в нашей стране методах контрацепции. Так, например, о возможности использования диафрагмы знают 9% женщин, имеющих неполное среднее или среднее образование, и 25% женщин, имеющих высшее образование. О норпланте и инъекционных контрацептивах знают соответственно 7 и 20% представительниц соответствующих групп, о химических средствах - 5 и 16%. Об использовании естественного метода предохранения с определением безопасных дней знали соответственно 27 и 73% опрошенных.

Представляют интерес данные об источниках информации по вопросам контрацепции. Большая часть женщин в качестве такого источника называла советы медицинских работников (64%), специальную литературу (51%), советы друзей и знакомых - 45% (источник не всегда достоверной и грамотной информации). Только 13% получали информацию от родителей и педагогов школ, что лишний раз подтверждает важность внедрения системы сексуального образования, способной существенно повысить роль семьи и школы в охране репродуктивного здоро-вья.

Семейный статус и место жительства опрошенных женщин принципиально не сказывались на источниках получения информации о методах контрацепции.

Более ярко было выражено влияние образовательного уровня. Так, чем выше был уровень образования, тем реже женщины общались с подругами (хотя у всех женщин подруги остаются важнейшим источником "интимной" информации) и чаще обращались к медицинским работникам или специальной литературе.

Табу, которое было наложено обществом на проблемы интимной жизни, привело к тому, что психологически для женщин трудно обсуждать с кем бы то ни было эти деликатные вопросы. Это распространяется и на использование контрацепции: 25% опрошенных не обсуждали эти вопросы ни с кем. Лишь только каждая четвертая женщина беседовала о контрацепции с врачом. Менее половины (42%) обсуждали эти вопросы с мужем или сексуальным партнером, причем среди замужних эта доля была выше (48%), чем среди одиноких, разведенных и вдов, которые решались говорить на эти темы со своими партнерами крайне редко (12-23%).

С врачом обсуждают эти проблемы чаще замужние и более образованные женщины. С под-ругами более откровенны самые молодые, одинокие и вдовы, а также женщины с низким уровнем образования.

Роль медицинских учреждений в формировании контрацептивного поведения

Как отмечалось выше, доля женщин, получавших советы в отношении контрацепции от медицинских работников, составляла 64%. Тем не менее, нам представлялось важным проанализировать, какие медицинские работники и каких учреждений информировали женщин по этим вопросам. Чаще всего такую информацию давали врачи женских консультаций (35%). Средний медицинский персонал участвовал в этой работе очень редко. Даже врачи, делавшие аборт, информировали по вопросам контрацепции лишь каждую пятую женщину. В результате, покидая стационар после аборта, женщины фактически были обречены на новую нежелательную беременность и повторный аборт. Именно этим в значительной степени можно объяснить столь высокое число повторных абортов.

Вызывает изумление, что центры планирования семьи участвуют в информировании женщин о методах контрацепции недостаточно: только 11,8% опрошенных указали эти учреждения в качестве источника информации. Чаще всего туда обращались за получением информации подростки и молодые женщины, что, с нашей точки зрения, свидетельствует о том, что этот новый тип учреждения более привлекателен для молодежи. Женщины старших возрастов предпочитают обращаться в привычные для них учреждения - женские консультации.

Что касается форм работы с женщинами - чаще всего они получали информацию во время индивидуальных консультаций, реже - из лекций и еще реже - из специальной литературы.

Предпочтения женщин в отношении методов контрацепции были следующими: 43,3% опрошенных хотели бы использовать внутриматочные средства; 21.8% - презервативы; 14,2% - гормональные таблетки; 1 1,6% - календарный метод (см. табл. 1).

Юные женщины (до 20 лет) чаще предпочитают использовать презервативы, что отрадно с учетом особенностей их сексуального поведения (частая смена партнера). Вероятно, в этом сыграла роль достаточно открытая и активная пропаганда использования презервативов для обеспечения безопасного секса не только для предохранения от нежелательной беременности, но и в связи с опасностью СПИДа и заражения болезнями, передаваемыми половым путем. Кроме того, юные и молодые женщины (20-29 лет) более позитивно настроены по отношению к гормо-нальной контрацепции. С возрастом число женщин, использующих гормональные таблетки, снижается и резко возрастает число применяющих внутриматочные спирали и "календарь безопасных дней". Теоретически большинство женщин (88,5%) считают перенесенный аборт фактором, повышающим мотивацию применять на-дежную контрацепцию. Но это только теоретически. На практике все обстоит иначе. Даже после аборта женщины не начинают серьезнее относиться к использованию контрацепции: 15,5% продолжали применять прежний метод, хотя его использование было неудачным, а 20% так и не начали предохраняться. Причем такое поведение в отношении контрацепции свойственно женщинам всех социально-демографических групп.

Женщины, которые даже после аборта не начали использовать противозачаточные средства, убеждены, что их применение неэффективно (это мнение женщин старшего возраста) или говорят о том, что им явно недостает информации по этим вопросам ("никто ничего толком не объяснил" - так отвечают более молодые женщины). Большинство опрошенных женщин считает, что вероятность нежелательной беременности и аборта была бы значительно ниже, если бы им вовремя был подобран надежный метод контрацепции.

Мужчины и контрацепция

 По мнению женщин, мужчины в целом положительно относятся к применению контрацепции. Тем не менее, мужья (партнеры) двух третей опрошенных женщин убеждены, что предохранение от беременности является делом чисто женским и лишь треть мужчин считают, что они также могут предохраняться; 2% опрошенных отметили, что их мужья (партнеры) полагают, что задумываться о контрацепции не следует ни женщине, ни мужчине и воспринимают аборт как вполне нормальный и даже предпочтительный метод регуляции рождаемости.

Чем старше женщины, тем чаще они полагают, что мужчина также должен нести ответственность за использование контрацепции. Более ответственным было отношение к контрацепции женатых мужчин, в то же время одинокие женщины значительно чаще отмечали, что проблему предохранения их партнеры не решают. Замужние женщины реже по сравнению с незамужними говорили о том, что их мужья (партнеры) считают нормальным искусственное прерывание беременности.

По мере роста уровня образования женщины (предположительно и ее партнера) четко прослеживается повышение ответственности мужчины за контрацепцию. Но даже в группе женщин с высшим образованием основная роль в вопросах контрацепции все-таки отводится женщинам.

Приведенные данные отражают сложившиеся в обществе представления о роли мужчины в планировании семьи. И эти представления, к сожалению, характерны не только для населения, но и для медицинских работников. Так, будучи крайне слабо ориентированы на то, что проблема контрацепции - это проблема не только женщины, но и ее мужа (партнера), врачи лишь в единичных случаях (8,9%) предлагали женщинам пригласить на консультацию по планированию семьи также мужа (партнера).

Заключение

1. Существующая тяжелая ситуация с абортами в России может быть кардинальным образом решена только при условии широкомасштабной реализации профилактических программ, целью которых должно быть увеличение чис-ла женщин, использующих контрацепцию. Обязательными компонентами этих профилактических программ должны быть:

• сексуальное образование подростков и молодежи, формирующее мотивирование и ответственное отношение к контрацепции, в том числе и у мужчин;

• удовлетворение информационного голода населения, в первую очередь женщин, по вопросам планирования семьи:

• обучение медицинского и немедицинского персонала не только по сугубо специальным, профессиональным вопросам, но и методике консультирования с учетом права каждого на доступную и полную информацию;

• создание служб планирования семьи, ориентированных на потребности населения, или реорганизация существующих учреждений здравоохранения с целью улучшения их работы в области планирования семьи.

2. Учитывая огромное число повторных абортов, одним из приоритетных направлений по снижению общего числа абортов должна стать целенаправленная работа с теми, кто уже перенес аборт. Решение этой проблемы должно включать меры юридического, социально-психологического и медико-организационного характера. Эта работа не может быть добровольным делом врачей-гинекологов, а должна стать обязательной составляющей их работы. Такое положение следует сделать юридической нормой деятельности врачей-гинекологов и работающего с ним среднего медицинского персонала. В этом нас окончательно убеждает опыт тех стран, где вышеназванные нормы закреплены законодательно и уже давно реализуются на практике. Примером тому могут служить законодательства некоторых европейских стран, в которых неназначение контрацепции после аборта рассматривается как невыполнение профессиональных обязанностей. В рамках подготовки врачей но планированию семьи следует акцентировать внимание на медицинских, социально-психологических и организационных аспектах послеабортной контрацепции. Речь идет о предоставлении медикам информации об особенностях использования различных методов контрацепции после аборта.

3. Одним из важнейших направлений деятельности по профилактике нежелательной беременности должна стать работа с женщиной по индивидуальному подбору контрацепции с учетом не только состояния ее здоровья, но социального, экономического и интеллектуального статуса, поскольку проблемы контрацепции связаны как с состоянием здоровья так и с психологическими особенностями каждой личности и каждой семьи.

4. Программы планирования семьи должны быть не только общенациональными, но и региональными, так как, на наш взгляд, они наиболее эффективны и максимально ориентированы на особенности и потребности населения и его отдельных групп. Эти программы должны иметь полноценное финансирование. Сегодня наше общество все еще относится к аборту как к обыденному событию в жизни женщины и не вышло на тот уровень понимания проблемы, за которым следуют полноценные инвестиции в профилактические программы планирования семьи, сексуального образования и охраны репродуктивного здоровья. Социально-экономическая целесообразность таких программ за рубежом ни у кого не вызывает сомнения. Именно этим объясняется полноценное финансирование таких программ в экономически развитых странах, результатом реализации которых являются низкие показатели числа абортов и материнской смертности при высоким числе пользователей современной контрацепцией.